Navigere i Kompleksiteten af SCID-II: Værktøjer og tips til effektiv anvendelse

af

Her er et overblik:

Introduktion til SCID-II og dets betydning i psykiatrien

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) er et diagnostisk værktøj specifikt designet til at vurdere personlighedsforstyrrelser. Det blev oprindeligt udviklet som en del af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjerde udgave (DSM-IV), men fortsætter med at være relevant i klinisk praksis, selv med introduktionen af DSM-5.

I psykiatrien er præcis diagnose afgørende for effektiv behandling og forståelse af en patients psykiske helbred. Her spiller SCID-II en vital rolle ved at levere en struktureret måde at nærme sig kompleksiteten af personlighedspatologi på. Denne interviewguide hjælper klinikere med at afdække symptomer og adfærd, der er karakteristiske for forskellige personlighedsforstyrrelser, herunder:

  • Borderline personlighedsforstyrrelse
  • Antisocial personlighedsforstyrrelse
  • Narcissistisk personlighedsforstyrrelse
  • Undvigende personlighedsforstyrrelse
  • Og flere andre typiske forstyrrelser i klinisk praksis

Ved hjælp af SCID-II kan behandlere gennemføre en omfattende evaluering, der informerer om behandlingsstrategier og forudsiger behandlingsudfald. Fordi personlighedsforstyrrelser ofte er interne og manifesterer sig i varierende kontekster, kræver det et diagnostisk instrument, der kan fange denne nuancerede præsentation. SCID-II’s grundighed og strukturerede natur tillader dette, hvilket gør det meget værdifuldt i psykiatrisk diagnostik:

  • Det fremmer en dybdegående samtale omkring patientens langvarige adfærdsmønstre.
  • Det sikrer, at vurderingen overholder de diagnostiske kriterier som angivet i DSM.
  • Det understøtter en systematisk tilgang til diagnosen, hvilket mindsker chancen for klinisk forudindtagethed.

SCID-II’s betydning i psykiatrien kan ikke undervurderes, idet det giver en solid ramme for identifikation af personlighedsforstyrrelser, hvilket igen faciliterer målrettet og effektiv intervention.

Grundlaget for DSM-IV og dens relevans for personlighedsforstyrrelser

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) udgør grundlaget for diagnosticering og klassificering af psykiske lidelser. Med specifikt fokus på personlighedsforstyrrelser definerer DSM-IV en gruppe af tilstande kendetegnet ved dybtgående og infleksible mønstre af adfærd og oplevelser, der afviger markant fra forventningerne inden for en persons kulturelle kontekst.

  • DSM-IV kategoriserer personlighedsforstyrrelser i tre forskellige klynger:
    • Klynge A: “Eccentric” lidelser som paranoide, schizoide og schizotypiske personlighedsforstyrrelser.
    • Klynge B: “Dramatic” lidelser som antisocial, borderline, histrionisk og narcissistisk personlighedsforstyrrelser.
    • Klynge C: “Angstfulde” lidelser som undvigende, afhængig, og tvangspræget personlighedsforstyrrelser.

DSM-IV angiver specifikke kriterier for hver personlighedssygdom, herunder et fast antal træk eller symptomer, der skal være til stede for en officiel diagnose. Relevansen af DSM-IV for personlighedsforstyrrelser ligger i dets rolle som en autoritativ reference til psykiatriske professionelle, hvilket fremmer en fælles sprog og forståelsesramme over hele fagfeltet.

For at navigere effektivt i diagnosticeringen af personlighedsforstyrrelser, kræves en dyb forståelse af DSM-IV’s kriterier og klassificeringssystem. Dette er særlig vigtigt, når man bruger Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II), et diagnostisk værktøj designet til at vurdere de komplekse aspekter ved personlighedsforstyrrelser.

Det er afgørende for klinikere at holde sig opdateret med de seneste revisioner og tilpasninger til DSM, da disse ændringer kan påvirke diagnosticeringsprocessen. DSM-IV er trods overgangen til DSM-5 stadig relevant, da det tilbyder et solidt fundament, hvoraf SCID-II og andre diagnostiske instrumenter trækker.

Detaljeret gennemgang af SCID-II Assessmentprocessen

SCID-II, eller Struktureret Klinisk Interview til DSM-IV Akse II Personlighedsforstyrrelser, er et omfattende diagnostisk værktøj brugt til at bedømme personlighedsforstyrrelser. Assessmentprocessen for SCID-II kræver nøje overholdelse af trinene for at sikre nøjagtighed og pålidelighed.

  • Forberedelse: Inden interviewet skal professionelle forberede sig ved at gennemgå SCID-II manualen og træningsmateriale. Dette er essentielt for at sikre forståelse af hvert spørgsmålsformål og betydningen af subtile nuancer i svarmulighederne.

  • Interviewet: SCID-II interviewet ledes af en uddannet kliniker og begynder typisk med en generel orientering om proceduren for at lette deltagerens forståelse og komfort. Interviewet består af en række semistrukturerede spørgsmål konstrueret til at afdække symptomatologi svarende til specifikke personlighedsforstyrrelser.

  • Scoring: Efter interviewet scorer klinikeren deltagerens svar baseret på et fastlagt skema. SCID-II kræver at scorerne evaluerer svarene ud fra betingelser specificeret i DSM-IV, så det er afgørende, at klinikeren har grundig forståelse af disse kriterier.

  • Resultatanalyse: Når scoringen er fuldført, skal resultaterne analyseres for at identificere eventuelle mønstre eller særpræg, der indikerer tilstedeværelsen af en eller flere personlighedsforstyrrelser.

  • Opfølgningsundersøgelser: I nogle tilfælde kan yderligere opfølgende interviews eller spørgeskemaer være nødvendige for at opnå yderligere information eller for at afklare eventuelle uoverensstemmelser eller uklarheder fremkommet under det indledende interview.

Det er vigtigt at bemærke, at SCID-II ikke er en isoleret test, men snarere en del af en omfattende psykologisk evaluering. Det anbefales, at SCID-II bruges i kombination med andre vurderingsværktøjer og kliniske bedømmelser for en fuldt integreret forståelse af individets psykologiske profil.

Kvalifikationer og uddannelse nødvendig for at administrere SCID-II

SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders) er et diagnostisk værktøj, der bruges til at identificere personlighedsforstyrrelser. For at administrere SCID-II sikkert og effektivt, er der en række kvalifikationer og uddannelsesmæssige krav, som fagfolk bør opfylde:

  • Faglig baggrund:

    • Psykologer, psykiatere, og andre kliniske fagfolk med en relevant uddannelsesmæssig og professionel baggrund. Dette sikrer en grundlæggende forståelse af psykiske lidelser og diagnostisk praksis.
    • Licensering som sundhedsprofessionel inden for mental sundhed i det pågældende lands jurisdiktion.
  • Uddannelse i SCID-II:

    • Formel træning i administration af SCID-II, som omfatter både teoretiske og praktiske aspekter af værktøjet.
    • Superviseret erfaring er afgørende for at sikre præcision og pålidelighed i brugen af SCID-II. Dette indebærer observation og feedback fra en mere erfaren kliniker.
  • Kendskab til DSM-systemet:

    • Fortrolighed med Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som SCID-II er baseret på, herunder de seneste opdateringer.
  • Færdigheder i klinisk vurdering:

    • Evnen til at etablere rapport med respondenter, udføre kliniske interviews og foretage nøjagtige kliniske observationer.
  • Kontinuerlig faglig udvikling:

    • Regelmæssig opdatering af færdigheder og viden, især i takt med revisioner af DSM og SCID.

For at sikre at SCID-II-administrationen er etisk og fagligt ansvarlig, bør praktiserende desuden have en solid forståelse af de etiske principper og retningslinjer, der er relevante for klinisk arbejde.

Uddannelse og supervision i brugen af SCID-II bør ses som en løbende proces, hvor der løbende bygges på kompetencer gennem praktisk erfaring og faglig udvikling. Den korrekte administration af SCID-II kræver en dyb forståelse af personlighedsforstyrrelser samt evnen til præcist at anvende strukturerede kliniske interviews.

De ni personlighedsforstyrrelser i SCID-II: Karakteristika og kriterier

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) er et diagnostisk værktøj brugt til at identificere personlighedsforstyrrelser. Det omfatter ni specifikke forstyrrelser, hver med deres egen række af kriterier:

  • Paranoid personlighedsforstyrrelse: Karakteriseret ved mistro og mistænksomhed over for andre, hvilket ofte fører til fejlagtige fortolkninger af andres motiver som fjendtlige eller forræderiske.

  • Skizoid personlighedsforstyrrelse: Individer med denne forstyrrelse udviser en dyb form for social isolation, affektiv afstandtagen og en tendens til at leve et indadvendt og enigmatisk liv.

  • Dyssocial personlighedsforstyrrelse: Kendetegnes ved manglende hensyntagen til andre, impulsivitet og ofte aggressiv adfærd. Lovovertrædelse er også hyppig blandt individer med denne forstyrrelse.

  • Emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse – borderline typen: Præget af ustabile interpersonelle relationer, selvbillede, affekt og markant impulsivitet.

  • Histrionisk personlighedsforstyrrelse: Individer viser et mønster af overdreven følelsesmæssighed og søgen efter opmærksomhed.

  • Narcissistisk personlighedsforstyrrelse: Involverer et mønster af grandiositet, behov for beundring og mangel på empati.

  • Undvigende personlighedsforstyrrelse: Karakteriseret ved social hæmning, følelser af utilstrækkelighed og en overdreven frygt for negativ evaluering.

  • Dependent personlighedsforstyrrelse: En overdreven og altoverskyggende behov for at blive passet på, som fører til klæbende og underdanig adfærd.

  • Anankastisk personlighedsforstyrrelse: Inkluderer en præokkupation med orden, perfektionisme og kontrol, med tab af fleksibilitet, åbenhed og effektivitet.

Enhver anvendelse af SCID-II kræver en grundig forståelse af disse kriterier for præcist at identificere og differentiere mellem de forskellige personlighedsforstyrrelser. Diagnostiske beslutninger bør træffes på baggrund af en omfattende vurdering, som inkluderer en detaljeret patienthistorik samt observation og vurdering af symptomer foreneligt med DSM’s kriterier.

Forholdet mellem SCID-II og andre diagnostiske værktøjer

SCID-II, eller Struktureret Klinisk Interview for DSM-IV Akse II Personlighedsforstyrrelser, er et diagnostisk værktøj designet specifikt til identifikation af personlighedsforstyrrelser. Det har et unikt forhold til andre diagnostiske instrumenter, idet det komplementerer og supplerer dem på følgende måder:

  • Komplementering af Diagnostiske Manualer: SCID-II er baseret på kriterierne fra Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), og fungerer som en operativ forlængelse af manualen, idet den gør det muligt for klinikere at anvende DSM’s kriterier i praksis gennem strukturerede interviews.

  • Integration med SCID-I: Ofte anvendes SCID-II sammen med SCID-I, som fokuserer på kliniske syndromer som depression og angst. Denne integrerede anvendelse sikrer en holistisk vurdering af både akse-I-kliniske lidelser og akse-II-personlighedsforstyrrelser.

  • Forhold til ICD-10: Derudover kan SCID-II-oplysninger hjælpe med diagnosearbejde inden for International Classification of Diseases (ICD-10), dog med det forbehold, at ICD anvender en delvis forskellig diagnostisk tilgang.

  • Supplement til Selvrapporteringsværktøjer: Selvrapporteringsspørgeskemaer som MMPI eller PAI kan give nyttig information om personlighedstræk, men SCID-II tilbyder en dybere klinisk evaluering gennem direkte dialog.

  • Kontrast til Neuropsykologiske Test: Mens neuropsykologiske test evaluerer kognitive funktioner og hjernestrukturens integritet, fokuserer SCID-II primært på adfærdsmæssige og interpersonelle aspekter forbundet med personlighedsforstyrrelser.

Et vellykket diagnostisk arbejde involverer ofte brug af flere værktøjer for at opnå en fuldt facetteret forståelse af en individuals psykologiske profil. SCID-II’s rolle som et specialiseret værktøj for personlighedsforstyrrelser understreger vigtigheden af komplementære diagnostiske tilgange når man stræber efter præcision i psykiatrisk diagnostik.

Hvordan SCID-II bidrager til en mere præcis diagnose

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II) er et diagnostisk værktøj designet til at give en grundig bedømmelse af personlighedsforstyrrelser. Værktøjets bidrag til præcisionsdiagnostik er multifacetteret:

  • Systematiseret Tilgang: SCID-II gennemfører en metodisk evaluering baseret på de diagnostiske kriterier i DSM-IV, hvilket hjælper med at strukturere og standardisere interviewprocessen. Dette reducerer subjektivitet og sikrer, at alle relevante aspekter af en patients symptomer bliver vurderet.

  • Omhyggelig Vurdering: Ved at anvende SCID-II interviewet får klinikeren mulighed for at udforske patientens langvarige adfærdsmønstre og personlighedstræk. Større opmærksomhed på patientens historie og nuværende tilstand fører til en mere nuanceret forståelse af patientens psykiske helbred.

  • Differentiering mellem Lidelser: SCID-II fremmer identifikeringen af specifikke personlighedsforstyrrelser, hvilket sommetider kan være vanskeligt at skelne i klinisk praksis. Evnen til at differentiere præcist mellem forskellige lidelser er afgørende for valget af den mest passende behandling.

  • Integreres med Andre Vurderingsmetoder: Ofte anvendes SCID-II sammen med andre vurderingsinstrumenter, som fokuserer på Akse I-lidelser. Dette bidrager til en omfattende diagnostisk profil, der tager højde for både primære og sekundære psykopatologier.

  • Forøger Klinikerens Kompetencer: Gennem brugen af SCID-II udvikler klinikeren en dybere forståelse af personlighedsforstyrrelsesspektret, hvilket forbedrer diagnostisk præcision over tid. Evnen til at stille en nøjagtig diagnose fundamentalt forbedrer patientplejen.

SCID-II’s rolle i at sikre en mere præcis diagnose er uundværlig i den psykiatriske vurdering og har en betydelig indflydelse på behandlingsudformning og patientens prognose.

Fordelene ved at anvende SCID-II i klinisk praksis

Ved anvendelsen af Struktureret Klinisk Interview til DSM-IV Akse II Personlighedsforstyrrelser (SCID-II) i klinisk praksis oplever fagfolk en række fordele, som hjælper med at forbedre den diagnostiske præcision og behandlingsplanlægning. Disse fordele inkluderer:

  • Grundig Evaluation: SCID-II giver en systematisk og omfattende vurdering af personlighedsforstyrrelser, hvilket sikrer, at ingen vigtige aspekter overses.

  • Standardiseret Fremgangsmåde: Den standardiserede form sikrer ensartethed og sammenlignelighed af resultater på tværs af forskellige klinikere og undersøgelsesmiljøer.

  • Evidensbaseret Praksis: Brugen af SCID-II støtter en evidensbaseret tilgang ved at bygge på anerkendte diagnostiske kriterier og forskning inden for feltet.

  • Forbedret Klinisk Kommunikation: Da SCID-II bruger et klart og konsistent sprog, faciliteres kommunikationen mellem sundhedspersonale, som arbejder med patienten på tværs af forskellige discipliner.

  • Patientinddragelse: Interviewformatet kan fremme patientens forståelse og accept af deres egen diagnose, hvilket er afgørende for engagement i den terapeutiske proces.

  • Tidsmæssig Effektivitet: Selvom SCID-II er grundig, er det designet til at være relativt tidsbesparende sammenlignet med mindre strukturerede interviews.

  • Tilpasset individuelle Behov: SCID-II tillader en vis grad af fleksibilitet, så klinikeren kan tilpasse interviewet for bedre at imødekomme den individuelle patients behov.

  • Forebyggelse af Diagnostisk Glidning: Struktureret interview mindsker risikoen for diagnostisk glidning, hvor kriterier kan blive udvandet eller fejltolket over tid.

Samlet set, ved at benytte SCID-II, øges sandsynligheden for nøjagtige diagnoser, hvilket er essentielt for at kunne tilbyde den mest effektive behandling. Kort sagt, SCID-II er et kraftfuldt redskab i den kliniske vurdering og behandling af personlighedsforstyrrelser.

SCID-II i forskningens tjeneste: Hvordan interviewet informerer evidensbaseret behandling

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders (SCID-II) er et diagnostisk værktøj, der spiller en væsentlig rolle i psykologisk og psykiatrisk forskning. SCID-II anvendes til at identificere personlighedsforstyrrelser og har direkte indflydelse på den evidensbaserede behandling af disse.

  • Forskere har brugt SCID-II til at undersøge mønstre og prævalens af personlighedsforstyrrelser i forskellige populationer, hvilket giver dem et fast fundament for at udvikle målrettet behandling.
  • SCID-II’s detaljeret, systematisk tilgang sikrer, at dataindsamlingen er ensartet og reliabel, hvilket gør det muligt for forskere at sammenligne resultater på tværs af undersøgelser.
  • Ved at udnytte SCID-II’s evne til at specificere subtyper af personlighedsforstyrrelser, kan forskere designe og teste interventionsstrategier, som er skræddersyet til individuelle patientprofiler.
  • Data indsamlet via SCID-II interviewet kan bruges til at evaluere effekten af terapeutiske indgreb over tid, hvilket bidrager til en forbedret langtidsprognose for patienterne.
  • Det tillader også forskere at identificere og kvantificere komorbide forhold, hvilket er afgørende for at skabe en helhedsorienteret behandlingsstrategi.
  • SCID-II kan understøtte forskningen i at afdække biologiske og genetiske grundlag for personlighedsforstyrrelser, som kan føre til innovativ farmakologisk intervention.

Gennem sin rolle i forskning, informerer SCID-II interviewet altså den kliniske praksis ved at tilbyde evidens, som understøtter effektive, tilpassede behandlingsmetoder for personlighedsforstyrrelser. Forskning baseret på SCID-II data hjælper behandlere med at forstå kompleksiteten af personlighedsforstyrrelser og fører til mere effektive interventionsstrategier, som er vitale for patientens behandlingsforløb og bedring.

Kliniske cases: Anvendelse af SCID-II i praksis

I den kliniske praksis kan SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders) være et nyttigt redskab til at diagnosticere personlighedsforstyrrelser. Her er nogle eksempler på, hvordan SCID-II kan anvendes i forskellige kliniske situationer:

  • I en psykiatrisk klinik kan en patient præsentere en historie med ustabile relationer og impulsiv adfærd. Ved hjælp af SCID-II kan klinikerne afdække, om disse mønstre stemmer overens med kriterierne for borderline personlighedsforstyrrelse.

  • I en terapeutisk sammenhæng kan SCID-II bruges til at evaluere en patient, der har svært ved at forme tætte relationer. Gennem interviewet kan det blive klart, at patienten viser træk, der er karakteristiske for en undvigende personlighedsforstyrrelse.

  • I retspsykiatrien kan SCID-II være afgørende for at forstå baggrunden for en anholdt persons adfærd. Det kan afsløre personlighedstræk eller forstyrrelser, som muligvis har bidraget til kriminel adfærd.

  • I en forskningskontekst kan forskere benytte SCID-II til nøjagtigt at kategorisere personlighedsforstyrrelser hos deltagere for at studere forbindelser mellem specifikke forstyrrelser og andre psykologiske variabler.

SCID-II bliver mest effektivt anvendt, når:

  1. Klinikerne er uddannede og erfarne i brugen af SCID-II.
  2. Interviewet tilpasses til den enkelte patients unikke historie og symptomer.
  3. Resultaterne fra SCID-II bruges sammen med andre diagnostiske informationer for at skabe et holistisk billede af patientens psykiske sundhed.

Det er vigtigt at bemærke, at SCID-II er et diagnostisk værktøj, og at dets anvendelse kræver en omhyggelig overvejelse af faktorer såsom kulturel baggrund, sociale forhold og andre samtidige psykiske lidelser, som kan påvirke patientens adfærdsmønstre.

SCID-II’s begrænsninger og udfordringer

Selvom Struktureret Klinisk Interview for DSM-IV Akse II Personlighedsforstyrrelser (SCID-II) er et anerkendt diagnostisk værktøj, er dets effektivitet ikke uden begrænsninger og udfordringer. Forståelse af disse aspekter er kritisk for korrekt anvendelse og fortolkning af resultaterne.

  • Kompleksitet i Administration og Scoring: SCID-II er tidskrævende og kan være kompleks både at administrere og score. Applikering kræver betydelig træning, og det kan være en udfordring at sikre ensartet anvendelse blandt forskellige klinikere.

  • Subjektivitet: Interviewets natur indebærer subjektivitet, hvilket kan føre til variabilitet i resultater baseret på intervieweren og respondentens interaktion og rapport.

  • Kulturel og Sproglig Sensitivitet: SCID-II kan være mindre følsom over for kulturelle og sproglige nuancer, hvilket kan påvirke fortolkningen af symptomer og adfærd blandt individer fra forskellige baggrunde.

  • Risiko for Over- eller Undervurdering: Der er en risiko for, at visse personlighedstræk kan blive over- eller undervurderet, hvis de ikke passer inden for de strenge kategorier, som SCID-II tilbyder.

  • Fornyelse af DSM: Med opdateringer til DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), kan versionen af SCID-II, der er baseret på den tidligere edition, blive forældet og kræver opdatering for at forblive relevant.

  • Afhængighed af Selvrapportering: Værktøjet læner sig tungt på respondentens evne og villighed til at give nøjagtige selvrapporter, hvilket kan være begrænset af manglende indsigt eller modstand mod stigmatisering.

  • Eksklusion af Anden Psykopatologi: SCID-II fokuserer specifikt på personlighedsforstyrrelser, og der kan derfor være tendens til at overse andre psykopatologier, som kan være relevante for en omfattende vurdering.

Det er vigtigt for klinikere at anerkende begrænsningerne og udfordringerne ved SCID-II for at sikre, at de anvender værktøjet på en ansvarlig og informeret måde. Tid brugt på træning og forberedelse kan hjælpe med at mindske potentialet for fejl og forbedre diagnostisk nøjagtighed.

Fremtiden for SCID-II og videreudvikling af diagnostiske interview

Da psykiatrien og den kliniske psykologi fortsat udvikler sig, vil fremtiden for diagnostiske værktøjer som Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II) sandsynligvis også undergå transformationer for at rumme nye forskningsfund og kliniske praksisser. Fremtiden for SCID-II og andre diagnostiske interviews kan omfatte flere nøgleområder:

  • Integration af teknologi: Digitale platforme og kunstig intelligens kan blive integreret i SCID-II for at forbedre nøjagtigheden og effektiviteten af diagnostiske interviews. Dette kunne omfatte automatiserede scoringsalgoritmer og anvendelse af maskinlæring til at identificere mønstre i patienters svar.

  • Tilpasning til DSM-5: Til trods for at SCID-II blev udviklet til DSM-IV, vil der blive behov for at tilpasse interviewet til kriterierne og kategorierne i DSM-5 og eventuelle fremtidige revisioner, for at sikre at det er ajour med de nuværende diagnostiske standarder.

  • Kulturel sensitivitet: Yderligere udvikling af SCID-II skal sikre, at værktøjet er kulturelt adaptivt og kan anvendes passende i forskellige kulturelle kontekster for at undgå misforståelser og stigmatisering.

  • Interprofessionel tilgang: Fremtidige iterationer af SCID-II vil muligvis fokusere på at facilitere brugen af værktøjet blandt forskellige sundhedspersonale, herunder psykiatere, psykologer, socialarbejdere og sygeplejersker.

Yderligere, fremtidige forskningsprojekter vil måske se på, hvordan SCID-II kan anvendes til at forbedre prognostiske evalueringer og behandlingsplanlægning, hvilket giver et mere omfattende og brugervenligt værktøj for klinikere. Vedvarende træning og uddannelse vil være nødvendig for at sikre, at fagfolk er opdaterede med de seneste videnskabelige fremskridt og bedste praksisser, når det kommer til anvendelsen af SCID-II og dets efterfølgere.